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Objet :         Numéro Licence:    Les licenciés présenteront leur licence le jour de la course

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Année de naissance :*  2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925                                      Sexe :* Masculin Féminin

                 Nationalité :* FRA ALG BEL CZE BLR DJI ESP GBR GER HUN IRL ITA LIT LUX MAR NED POL POR RUS TUN TUR SUI UKR YUG ----            

Club ou assos :* Non Licencié Autres AC CESSON AC LAMBALLE AC MINIAC MORVAN AC PONT REAN ACRO RENNES AGILE TALON LA MEZIERE AL BEGARD AL COMBOURG AL PLOUFRAGAN AL SAINT MARC LE BLANC AS AEC COETQUIDAN AS BEGARD AS CAISSE D'EPARGNE AS CCETT CESSON AS CHERBOURG AS CREDIT AGRICOLE AS FOULEES BOURGBARREENNES AS HOPITAL DINAN AS JACQUES CARTIER SAINT MALO AS MONTREUIL LE GAST AS MUNICIPAUX RENNAIS AS PSA PEUGEOT CITROEN RENNES AS SAINT BRICE EN COGLES AS TIMAC SAINT MALO AS TRANSPAC AS TREGUEUX AS VAL DES LONGCHAMPS ASC SAINT ERBLON ASPHALTE GUIPEL ASPTT FOUGERES ASPTT RENNES ASPTT SAINT MALO ASPTT SAINT NAZAIRE ATHLE COMBOURG ATHLE JANZE ATHLETIC CHATEAUBRIANT ATHLETIC JANZE ATHLETIC PONT-PEAN GUICHEN ATHLETIC PAYS DE REDON ATHLETIC BAIE DES EBIHIENS AVANT-GARDE COSSE LE VIVIEN ATSCAF ILLE ET VILAINE CAB PONT L'ABBE CF GOMMA CHARTRES TRIATHLON CHU SAINT MALO AVENIR MORTAIN ATHLETISME CO PACE COMBOURG ATHLETISME COURIR A CANCALE COURIR A CHANTEPIE COURIR A CHATEAUBOURG COURIR A GOVEN COURIR A LAILLE COURIR A PLOUMAGOAR COURIR A CANCALE COURIR A CHATEAULIN COURIR A CORAY COURIR A PLOMEUR COURIR A RENNES COURIR A SAINT GREGOIRE COURIR AU COGLAIS COURONS A THORIGNE COURIR AVEC BRIN d AVOINE CPB RENNES CS BETTON CS GARNISON RENNES DETENTE ET PASSION DEFOULES DE SAINT JOUAN EA CHARTRES DE BRETAGNE EANM GORRON EA PAYS DE BROCELIANDE EA RENNES ECHAPPEE FOUGERETZ ECLUSE SAINT MARTIN ELAN CESSON ELAN CHEVAIGNE ENDURANCE 72 ES FALAISE ESPERANCE CHARTRES ESSA MARTIGNE FOULEES BOURGBARREENNES FOULEES DU RIMON FOULEES SAINT AUBINOISES FRANCIAFLEX FOULEES VARZECOISES GALOUPAT GAZELEC MACADAM 35 GMF HBA- ACHV HOPITAL LAVAL INDIVIDUEL INSA RENNES IROISE ATHLETISME JA MELESSE JE COURS A RENNES JOGGER DU COUESNON JOGGING A LAMBALLE JOGGING BRUZ JOGGING DETENTE NONAISIENNE JSM NOUVOITOU JOGGING LE RHEU KORRIGANS LESNEVEN LE VERGER JOG NATURE MAMIE NOVA ATHLE MARCILLE MILLE PATTES VITRE OUEST ATHLETISME 35 OXYGENE ARGENTRE PASS RUNNING PAYS LANDERNEAU ATHLETISME PIGEONS BLANCSPOMPIERS RENNES QA QUIMPER ATHLETISME REDEK BRETEIL SAINT THURIAL EAU PURE RANCE JOGGING SECURITE SOCIALE RENNES STADE BRESTOIS STADE RENNAIS SEMELLES DOUARNENEZ SEMELLES VENT BOHARS TA RENNES TRIATHLON CESSON TRIATHLON CHARTRES DE BRETAGNE TRIATHLON LAVAL TRIATHLON RENNES UACA TREGUEUX UAR DINAN UAR PLUMAUGAT UAR RANCE UAS BANQUE DE BRETAGNE ULAC QUIMPER US ACIGNE US BAIN DE BRETAGNE US LIFFRE US SAINT GILLES US VERN US LAVAL US ST BERTHEVIN VIGILANTE FOUGERES VIVRE AUX LONGCHAMPS Autre Club ou Association :      

Adresse:                     Code Postal : 

   Ville:*                                                                      Téléphone:

Couverture photographique: Du fait de son engagement, le concurrent donne à l'organisation un pouvoir tacite pour utiliser toute photo ou image concernant l'évenement dans le cadre de la promotion de l'épreuve

Nota: Je certifie exacts les renseignements portés sur le présent bulletin d'inscription. Les coureurs non-licenciés et les pratiquants SPORTIFS d'autres disciplines que l'ATHLETISME (exemples: Triathlon, Football, Natation, Cyclisme etc...) devront présenter le jour de la course, une copie certifiée conforme d'un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d'un an. Pour les mineurs non licenciés, autorisation parentale obligatoire (à présenter le jour de la compétition).         

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