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Objet :         Numéro Licence:    Les licenciés présenteront leur licence le jour de la course

Nom:*         Prénom:* :  ne pas mettre d'accent

Année de naissance :*  2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925                                      Sexe :* Masculin Féminin            

                Nationalité :* FRA ALG BEL CZE BLR DJI ESP GBR GER HUN IRL ITA LIT LUX MAR NED POL POR RUS TUN TUR SUI UKR YUG ----                 

Club,association ou commune:

Adresse:*                     Code Postal :* 

    Ville:*                                                                                   Téléphone:

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Couverture photographique: Du fait de son engagement, le concurrent donne à l'organisation un pouvoir tacite pour utiliser toute photo ou image concernant l'évenement dans le cadre de la promotion de l'épreuve

Nota:Je certifie exacts les renseignements portés sur le présent bulletin d'inscription. Les coureurs non-licenciés et les pratiquants SPORTIFS d'autres disciplines que l'ATHLETISME (exemples:  Football, Natation, Cyclisme etc...) devront présenter le jour de la course, une copie certifiée conforme d'un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d'un an. Pour les mineurs non licenciés, autorisation parentale obligatoire (à présenter le jour de la compétition).    

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