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Objet : Numéro
Licence:
Les
licenciés présenteront leur licence le
jour de la course
Nom: * Prénom: *
: ne pas mettre d'accent
Année de naissance : *
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
Sexe
: *
Masculin
Féminin
Nationalité : *
FRA
ALG
BEL
CZE
BLR
DJI
ESP
GBR
GER
HUN
IRL
ITA
LIT
LUX
MAR
NED
POL
POR
RUS
TUN
TUR
SUI
UKR
YUG
----
Club,association ou commune:
Adresse: *
Code Postal : *
Ville: *
Téléphone:
* champ
obligatoire
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Couverture photographique:
Du fait de son engagement, le concurrent donne
à l'organisation un pouvoir tacite pour utiliser
toute photo ou image concernant l'évenement
dans le cadre de la promotion de l'épreuve
Nota: Je certifie exacts
les renseignements portés sur le présent bulletin d'inscription. Les
coureurs non-licenciés et les pratiquants SPORTIFS d'autres disciplines
que l'ATHLETISME (exemples: Football,
Natation, Cyclisme etc...)
devront présenter le jour de la course, une
copie certifiée conforme d 'un certificat médical de non contre-indication
à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d'un an.
Pour les mineurs non licenciés, autorisation parentale obligatoire (à
présenter le jour de la compétition).
IMPORTANT : Si
vous souhaitez une trace écrite de
votre engagement IMPRIMEZ ce
formulaire a vant d'appuyer sur la touche '"Envoyer"
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Une confirmation par Mail sera faite